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关于增强基本医疗保险基金预算管理
施展医疗保险基金控费感化的看法

财社[2016]242号

各省、自治区、直辖市财政厅(局)、人力资源和社会保障厅(局)、卫生计生委,财政部驻各省、自治区、直辖市财务监察专员办事处:

  我国基本医疗保险轨制自竖立以来,掩盖局限络续扩大,保障程度逐渐进步,在保障参保人员根基医疗需求、进步大众康健程度等方面施展了重要作用,但也面对医疗用度不合理增进、基金运转压力增大等题目,存在中长期弗成连续的风险。不合理增进的医疗用度局部抵消了当局投入的结果,减轻了社会和小我私家肩负。为增强基本医疗保险基金进出预算管理,掌握医疗用度不合理增进,减轻小我私家肩负,确保基本医疗保险轨制和基金可持续运转,凭据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定,现提出以下看法。

  一、增强基本医疗保险基金进出预算管理

  (一)科学体例进出预算。各兼顾区域要严厉根据“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则体例进出预算。凭据缴费基数(或缴费尺度)、缴费率、参保人数等身分,周全、正确、完好体例基本医疗保险基金支出预算。中央各级财政部门要根据划定足额布置行政事业单位列入基本医疗保险单元缴费收入预算;要根据不低于国家规定尺度和中心和中央分管比例,足额布置当局对城乡居民基本医疗保险参保住民的津贴收入预算。综合思索以前年度收入范围、当地医疗用度程度、医疗用度掌握目的、参保人员年龄结构、享用报酬人数、报酬政策调解等身分体例年度收入预算。原则上不应体例昔时赤字预算,不得体例基金积年累计节余赤字预算。除基本医疗保险报酬收入、用于大病保险收入、转移收入、上解下级收入、津贴上级收出外,原则上不应体例其他收入预算。确需体例其他收入预算或体例预算时需动用积年累计节余补充昔时收入的,需相符社会保险基金财务制度有关规定,并作出具体阐明,报同级人民政府审批。各地要在做好年度预算事情基础上,凭据国度关于社会保险基金预算和中期财务计划详细布置和布置,联合中央中期财务计划,做好基本医疗保险基金中期进出测算事情。

  (二)依法足额征收保费。各兼顾区域要进一步扩大基本医疗保险掩盖局限,确保应保尽保。要增强和范例职工基本医疗保险费征收管理,做好缴费基数审定和一样平常考核等事情,确保依法定时足额征收职工基本医疗保险费。要根据不低于国家规定的尺度足额征收城乡居民基本医疗保险小我私家缴费,逐渐竖立小我私家缴费尺度取城乡居民可支配支出相跟尾机制,稳步进步小我私家缴费占整体筹资的比重。兼顾区域财政部门要按划定实时将各级财务布置的城乡居民基本医疗保险津贴资金拨付至社会保险基金财务专户。加大监视搜检力度,进一步进步征收率,根绝违规缓纳、减免和拖欠等行动,确保应收尽支。

  (三)范例个人账户收入。增强职工基本医疗保险个人账户收入管理,个人账户原则上不得用于非医疗收入。逐渐优化统账构造,进步兼顾基金共济和领取才能。同步革新门诊用度领取体式格局,展开门诊用度兼顾,逐渐进步门诊大病及慢性病保障程度,确保参保人员门诊保障程度不低落。

  (四)完美报酬领取政策。基本医疗保险报酬尺度要取筹资程度及本地经济发展程度相适应。进步根基医疗保障程度不应凌驾基本医疗保险基金承受能力。在确保基金收支平衡的条件下,公道进步基本医疗保险报销封顶线,周全实行城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救济,实在落实各项轨制保障义务,做好政策跟尾,构成轨制协力,稳步进步大病保障程度,减缓果病致贫、果病返贫。联合推动分级诊疗轨制建立,完美参保人员在差别层级医疗机构就诊的差异化领取政策,充分发挥基本医疗保险领取政策的指导束缚感化,增进患者有序活动。恰当进步下层医疗卫生机构政策范围内医疗用度报销比例,对相符划定的转诊住院患者能够一连盘算起付线。公道拉开下层、县级和城市大病院间报销程度差异,指导参保患者有序救治,削减无序就诊形成的不必要收入。

  (五)对峙基金精算均衡。中央各级人力资源社会保障、卫生计生、财务等部门要展开基本医疗保险基金中长期精算,并于每一年6月尾前完成上年度精算讲演。参考精算效果,实时完美本地区基本医疗保险实施办法,确保基金精算均衡。

  二、严厉基本医疗保险基金预算实行

  (一)严厉进出预算实行。基本医疗保险基金预算应严厉根据核准的预算和划定的顺序实行,不得随便调解。基本医疗保险包办机构应按划定讲演预算执行情况。在实行中果特别状况需求增添收入或削减支出,该当体例基本医疗保险基金预算调解计划,按社会保险基金预算调解顺序经核准后实行。

  (二)实行全程及时监控。各兼顾区域要根据国家统一计划和布置,完美医疗保险信息系统,对定点医疗机构医疗用度执行事前提示、事中监控、预先考核的全程及时羁系。重点对药品、下值医用耗材运用状况及大型医用装备搜检等医疗行动停止跟踪监测评价,实时发明违规行为,并根据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点和谈对相干医疗机构及医务人员做出响应处分,增进诊疗行为规范,防备发作不合理医疗用度收入。

  (三)做好相干信息表露。推动基本医疗保险基金预算及执行情况背社会公然。基本医疗保险包办机构要按划定公然参保人员医疗保险报酬政策及享用状况等信息,接管社会各界的监视。定点医疗机构要按划定实时公然病院进出状况、医药价钱、次均门诊及住院用度、重要病种例均用度等信息,各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要对各定点医疗机构用度目标停止排序,活期宣布排序效果。

  三、实行基本医疗保险领取体式格局革新

  (一)周全革新领取体式格局。各兼顾区域要联合当地现实,周全实行以总额预算为根蒂根基,门诊按人头付费,住院按病种、按疾病诊断相干分组(DRGs)、按床日付费等多种体式格局相结合,顺应差别人群、差别疾病及医疗服务特性的复合领取体式格局,逐渐削减按项目付费,将领取体式格局革新掩盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险鼓励束缚和掌握医疗用度不合理增进感化,增进医疗机构和医务人员自动掌握本钱和用度,进步医疗资本和基金运用效力,从泉源上减轻参保人员医药用度肩负。各兼顾区域要按要求制订出台周全推动基本医疗保险领取体式格局革新实施方案,要对领取体式格局革新结果停止活期评价,并实时革新完美。各省级人力资源社会保障、卫生计生部门要经由过程设立专家库、革新案例库等体式格局,增强对兼顾区域的指点。

  (二)竖立质量掌握机制。完美服务和谈管理和定点医疗机构考核办法,在周全革新领取体式格局的同时,建立健全对定点医疗机构服务数目及质量的审核评价机制。顺应差别领取体式格局的特性,完美考核办法,并将审核效果取基金领取挂钩,制止医疗机构为掌握本钱推委病人、削减需要服务或低落服务质量。

  (三)竖立鼓励束缚机制。建立健全“节余留用、公道超支分管”的鼓励束缚机制,鼓励医疗机构进步服务效力和质量。执行按病种付费、按人头付费、按床日付费等领取体式格局的区域,医疗机构现实发作用度低于商定领取尺度的,节余局部由医疗机构留用;现实用度凌驾商定领取尺度的,超越局部由医疗机构负担,关于公道超支局部,可在协商商洽基础上,由医疗机构和医疗保险基金分管。

  (四)竖立商洽协商机制。兼顾区域人力资源社会保障、卫生计生、财务等相干部门应指点基本医疗保险包办机构取定点医疗机构竖立商洽协商机制,勉励参保人员代表到场商洽协商历程。领取体式格局改革方案要确保医疗保险基金可蒙受、大众肩负整体不增添、医疗机构有鼓励。对峙平正、公平、公然,要确保定点医疗机构到场领取体式格局改革方案制订及实行全过程。

  (五)同步推动配套革新。根据国务院同一布置,鼎力大举鞭策医保、医疗、医药“三医”联动革新,加速推动公立病院和下层医疗卫生机构体系体例机制革新,革新医疗服务价钱构成机制,制订医疗保险药品领取尺度,鼎力大举整理药品消费流畅次序,接纳综合步伐,有用掌握医疗用度不合理增进。

  四、增强审核转达和构造实行

  (一)竖立绩效考核机制。各地要增强对基本医疗保险包办机构的绩效考核,将预算编制、用度掌握、服务质量等归入审核局限,促使其事情重心从考核报销背用度掌握、增强进出预算管理、进步服务质量转移。勉励各兼顾区域探究竖立取基本医疗保险包办机构事情绩效挂钩的激励机制。

  (二)竖立表彰转达机制。“十三五”时期,财政部、人力资源社会保障部、国度卫生计生委将结合对各地增强进出预算管理、推动领取体式格局革新、掌握医疗用度不合理增进等状况停止审核(审核目标睹附件),对事情推动快、效果好的省分予以转达表彰,对事情进度滞后的省分予以通报批评。将转达考核内容归入财政部驻各省(区、市)财务监察专员办事处考核局限。

  (三)做好构造实行事情。各地要充分认识增强基本医疗保险基金预算管理、掌握医疗用度不合理增进的重要性和紧迫性,将此项事情作为以后一段时间完美医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点义务抓好落实。要明白各自职责,增强协同合营,实时研讨处理重大问题,构成事情协力。要增强政策解读和言论指导,妥帖回应社会关怀,争夺各方明白和支撑。省级财务、人力资源社会保障、卫生计生等部门要增强对兼顾区域的指点,按要求背财政部、人力资源社会保障部、国度卫生计生委等部门报送基本医疗保险基金运转及掌握医疗用度不合理增进等有关状况。本看法自2017年1月1日起实施。

  财政部   人力资源社会保障部   国度卫生计生委

  2016年12月29日

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